Trudnoća i dijabetes

Kada se govori o dijabetesu vezanom za trudnoću, postoje dvije različite veće kategorije. Jedna je dijabetes za koji se zna da je postojao i prije trudnoće ( tip 1 ili tip 2), a druga je gestacijski dijabetes, odnosno dijabetes koji se razvija u trudnoći. 

Prvo ćemo se posvetiti temi planiranju trudnoće te komplikacijama i izazovima kod trudnica s od prije postojećim dijabetesom, iz gledišta ginekologa.
Kod žena koje boluju od dijabetesa važno je znati da trudnoću treba planirati, u suradnji s endokrinologom i dijabetologom i ostalim potrebnim specijalistima, a s ciljem smanjivanja rizika i komplikacija koje su vezane uz suboptimalno reguliran dijabetes prije trudnoće i u trudnoći.
Kod žena koje boluju od dijabetesa trudnoća može dovesti do prolaznog pogoršanja mikrovaskularnog oštećenja krvnih žila (poput promjena na retini oka ili pogoršanja funkcije bubrega), dijabetes podiže rizik komplikacija vezanih uz povišen krvni tlak u trudnoći, trudnice s dijabetesom sklonije su infekcijama, a teže je i ostvariti optimalne razine glukoze u trudnoći u usporedbi na vrijeme prije trudnoće.

Kod trudnica s od prije postojećim dijabetesom također je povišen rizik određenih komplikacija u samoj trudnoći: povišen je rizik ranih spontanih pobačaja i smrti ploda za vrijeme trudnoće kod lošije reguliranog dijabetesa, viši je rizik rađanja djeca velike porođajne težine te rizik porođaja carskim rezom, povišen je rizik prijevremena porođaja, razvoja povećane količine plodove vode, komplikacija vaginalnog porođaja velikog djeteta te poremećaja adaptacija novorođenčeta nakon porođaja. Za razliku od većine kod kojih je povišen rizik rađanja djece velike tjelesne težine, žene koje dulje boluju od dijabetesa tipa 1 i kod kojih postoje mikrovaskularna oštećenja, oštećenja bubrežne funkcije ili visok krvni tlak imaju povećan rizik za razvoj zastoja u rastu ploda i rađanja djece niske porođajne težine. S ciljem smanjenja navedenih rizika na minimum, tj. ciljno blizu vrijednosti rizika kakvi su kod populacija koje ne boluju od dijabetesa, važno je trudnoću planirati te usko i često multidisciplinarno nadzirati.

Prije trudnoće potrebno je optimizirati praćenje glukoze u krvi i njezine ciljne vrijednosti. Tako je cilj, ako je moguće, da su vrijednosti Hba1c ispod 6% ( preporuke se razlikuju ovisno o kojem se društvu za liječenje dijabetesa radi, a se kreću za ciljnu vrijednost između 6 i 6,5%). Te vrijednosti smanjuju rizik razvoja anomalije ploda koje su vezane uz povišene vrijednosti glukoze u krvi, poput anomalija razvoja neuralne cijevi (spina bifida) ili anomalije razvoja srca te smanjuju rizik ranog spontanog pobačaja i ostalih komplikacija.
Prije trudnoće također je potrebno provjeriti postoje li oštećenja krvnih žila vezana uz dijabetes, provjeriti funkciju bubrega, štitnjače te srčanu funkciju te učiniti pregled oftalmologa. Navedene se vrijednosti i stanja dalje kontroliraju i kroz trudnoću, u prvom se tromjesječju radi opširna laboratorijska obrada koja ponavlja se i dalje kroz trudnoću.

U prvoj tromjesječju trudnoće često se javljaju mučnine i povraćanja pa je teže uspostaviti optimalne vrijednosti glukoze u krvi, s jedne strane jer trudnice često zbog mučnine ne mogu jesti kao prije trudnoće pa su sklonije hipoglikemiji, a s druge strane jer često zbog mučnine posežu za hranom bogatijom ugljikohidratima pa se zna javljati hiperglikemija.

Osim toga, neki od simptoma koje se inače znaju javljati u ranoj trudnoći ( mučnina, povraćanje, bolovi u abdomenu) slični su simptomima ketoacidoze pa su trudnice upućene da kod takvih stanja i češće provjeravaju vrijednosti glukoze te da dodatno testiraju urin na ketonuriju kod takvih simptoma: u periodu bolesti , mučnine i povraćanja u ranoj trudnoći li kod vrijednosti glukoze iznad 11 mmol/l.
Žene s od prije postojećim dijabetesom tipa 2 imaju nešto manji rizik komplikacija od prije navedenih jer još uvijek imaju svoj izvor inzulina. Neke od žena imaju uredno kontroliranu bolest samo uz dijetu i kretanje pa se tako nastavlja i u trudnoći uz kontrolu glukoze. Ako se u kontrolama primijete suboptimalne vrijednosti, u terapiju se uvodi metformin ili inzulin.

Većina žena s dijabetesom tipa 2 prije trudnoće je na peroralnoj terapiji. Terapija metforminom je prihvatljiva za liječenje dijabetesa dalje kroz trudnoću, a o tijeku bolesti, vrijednostima glukoze i o liječniku ovisi hoće li nastaviti takva terapija ili će se prijeći na liječenje dijabetesa inzulinom. Tu postoje razlike ovisno o iskustvu i praksi, tako se npr. metformin češće koristi za liječenje dijabetesa tipa 2 u trudnoći u Americi, dok su Europljani skloniji promjenama terapije na inzulin. Međutim, obje su mogućnosti ispravne i prihvatljive.

Trudnice koje od prije boluju od dijabetesa imaju značajnije povišen rizik za razvoj povišenog krvnog tlaka ili razvoja preeklampsije u trudnoći ( posebno trudnice koje dulje boluju od dijabetesa tipa 1 i imaju oštećenja krvnih žila ili bubrežne funkcije prije planiranja trudnoće). Preporuka je kod takvih trudnica svakako planirati trudnoću i ući u trudnoću s optimalnom kontrolom, a od njih se nakon 12. tjedna trudnoće ( ako nema kontraindikacija) uvodi u terapiju Aspirin koji smanjuje rizik navedenih komplikacija vezanih uz razvoj preeklampsije.

U trudnica s od prije postojećim dijabetesom trudnoća se nadzire češće i detaljnije, s ginekološke strane uz redovne trudničke ultrazvučne preglede, pregleda anatomije i rasta ploda, a kako dijabetes diže rizik za razvoj nekih srčanih grešaka u ploda, preporuča se učiniti i detaljniji pregled fetalnog srca- fetalnu ehokardiografiju.

Ovisno o tome koliko trudnica pred trudnoću boluje od dijabetesa, postoje li oštećenje krvnih žila, od prije postojeći povišen krvni tlak ili poremećena funkcija bubrega ili druge komplikacije vezane uz dijabetes, ovisi i rizik razvoja komplikacija u trudnoći, te se tome prilagođava praćenje, učestalost kontrola te mjesto ( i liječnik) gdje se kontrolira takva trudnica i gdje se planira porođaj. Radi se o tercijarnom centru koji omogućuje redovna praćenja trudnoća od strane subspecijalista, po potrebi hospitalizaciju i nadzor trudnica, dostupnost drugih potrebnih specijalnosti, nadzor u porođaju te zbrinjavanje, nadzor i liječenje novorođenčeta majke s dijabetesom.

Gestacijski dijabetes (GDM) je dijabetes koji se prvi put otkrije u trudnoći. Javlja se u svijetu u oko 4-20% trudnoća, na našem području oko 7%, a učestalije u trudnica porijeklom iz istočne Azije, južne Amerike ili Afrike. Gestacijski dijabetes podiže rizik za rađanje djeteta visoke tjelesne težine, komplikacija kod vaginalnog porođaja kod rađanje velikog djeteta, oštećenje međice većeg stupnja prilikom vaginalnog porođaja velikog djeteta te rizika za porođaj carskim rezom. Trudnice kojima je u trudnoći dijagnosticiran gestacijski dijabetes imaju poslije u životu povišen rizik za razvoj dijabetesa tipa 2, te im se nakon trudnoće treba savjetovati zdrav način prehrane, uredne tjelesne težine uz kretanje, uz povremene kontrole OGTT testa.
Dijagnoza gestacijskog dijabetesa se postavlja na temelju poremećenih vrijednosti glukoze u krvi, a preporuka je svim trudnicama učiniti OGTT ( test opterećenja glukozom) između 24. i 28. tjedna trudnoće u svrhu probira na gestacijski dijabetes. Kod određenih rizičnih faktora, test probira i kontrola glukoze se rade i ranije u trudnoći.

Za razliku od OGTT testa kod ne trudnih ljudi, OGTT test u trudnoći znači vađenje krvi u 3 navrata s razmakom od sat vremena (potrebno je da trudnica dođe na pretragu ujutro na tašte kada joj se izvadi prva vrijednost glukoze iz plazme. Tada trudnica popije polako čašu vode s glukozom koja ima bljutav okus te dalje mora mirovati do vađenja krvi za 1 sat pa još jednom nakon 2 sata). Nakon dijagnoze gestacijskog dijabetesa trudnica se savjetuje o pravilnoj prehrani te tjelesnoj aktivnosti u svrhu regulacije bolesti. Poslije toga se kontrolira profil glukoze u krvi kroz dan, mjeren kapilarno te se dalje prate vrijednosti glukoze uz dijetu i kretanje.

Trudnice koje imaju dobro reguliran gestacijski dijabetes nemaju povišene rizike koje su inače vezane uz dijabetes, u odnosu na uredne trudnoće. Većina trudnica promjenom prehrane i tjelovježbom uspije bolest dovesti pod kontrolu, a oko 15% trudnica povišene vrijednosti ostaju i nakon promjena navika te je kod njih za optimalnu kontrolu bolesti potrebno uvesti inzulin, opcija je i uvođenje metformina.
Kod većine trudnica s gestacijskim dijabetesom i dobro kontrolom bolesti može se uz redovno praćenje i uredne kontrole čekati spontani porođaj do 41. tjedna trudnoće. Ukoliko je uveden inzulin, ili dijabetes nije optimalno reguliran, ponekad se planira ranije dovršenje trudnoće.

Nakon trudnoće potrebno je učiniti kontrolni OGTT test da se isključi daljnje postojanje dijabetesa tipa 2. Ako je nalaz uredan pacijentica se savjetuje o zdravim navikama i daljnjim kontrolama zbog većeg rizika za razvoj dijabetesa tipa 2, metaboličkog sindroma i kardiovaskularnih bolesti kasnije u životu.